di Giulietta Capacchione e Francesca Crovasce

In questi ultimi decenni, nei paesi industrializzati, siamo stati sottoposti a un bombardamento di informazioni su ciò che fa bene e su ciò che fa male alla salute. Soprattutto in campo alimentare abbiamo assistito a campagne di informazione che annunciavano i pericoli del “morbo della mucca pazza”, dell’ “influenza aviaria”, dell’ “influenza suina”, ma anche della mozzarella alla diossina, del vino al metanolo, del pesce al mercurio, per non parlare degli alimenti ogm, delle mucche allevate a ormoni, dell’acqua potabile avvelenata alle falde e così via.

Appare pertanto abbastanza comprensibile il dilagante diffondersi di un rapporto sempre più nevrotico con ciò che si mangia. Per qualcuno però questo rapporto complicato con il cibo diventa un’ossessione tale da condizionare completamente l’esistenza, configurandosi come un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare.
La parola utilizzata per denominarlo è ortoressia nervosa (dal greco “orthos” che significa giusto, corretto; e “orexis”, che significa appetito) e fu utilizzata per la prima volta dal medico americano Steve Bratman nel 1997 per un articolo che apparve nel numero di ottobre dello Yoga Journal.
Dopo la pubblicazione dell’articolo Bratman ricevette centinaia di e-mail e telefonate da donne e uomini di tutte le età che sostenevano di soffrire dei sintomi che egli aveva descritto e decise di creare il sito Ortorexia.com. Suo è anche il Bratman’s orthorexia test (BOT), un test per la diagnosi non validato.
Negli ultimi anni  qualche esponente della comunità scientifica ha cominciato a interessarsi al fenomeno benchè non tutti concordino sul fatto che l’ortoressia sia un vero e proprio disturbo, caratterizzato da criteri distintivi e pertanto degno di una categorizzazione all’interno del DSM (il manuale statistico dei disturbi mentali) che al momento (IV edizione) non lo contiene.

Ma in cosa consisterebbe sostanzialmente questa ortoressia?

Apparentemente si tratta di una sorta di  “mania nutrizionale”, ma nasconde molto di più: le persone ortoressiche sono ossessionate da un’alimentazione che consenta loro di mantenere o migliorare la propria salute, che le purifichi e le conduca a uno stato di perfezione salutista.
E’ un disordine comparabile con l’anoressia e la bulimia, con la differenza che mentre queste due patologie sono correlate alla quantità, l’ortoressia è correlata alla qualità del cibo. Inoltre, al contrario di bulimia e anoressia, non è presente la paura di perdere peso quanto piuttosto una fobia, più o meno specifica, per certi cibi considerati impuri o tossici.
Per altri versi l’ortoressia ha molto in comune con i disturbi del comportamento alimentare che conosciamo: la preoccupazione ossessiva per il cibo invade tutta la vita del paziente favorendo l’isolamento sociale, può essere presente la distorsione cognitiva rispetto alle proprie forme corporee o la negazione dei segni corporei di malattia e si può osservare la tendenza a negare o a non riconoscere emozioni, sentimenti e conflitti (alessitimia).
Anche rispetto ai tratti di personalità l’individuo ortoressico può presentare, come l’anoressico restrittivo, tratti ossessivi, una sostanziale rigidità psicologica, perfezionismo clinico e bisogno di controllo.
Infine, come per tutti i disturbi del comportamento alimentare, il particolare regime dietetico procura al paziente ortoressico un’identità.

Tipicamente l’ortoressico incomincia aderendo a un filosofia alimentare o a una teoria alimentare (per esempio iniziando la dieta macrobiotica o la dieta specifica per un particolare gruppo sanguigno ecc..) e progressivamente diventa talmente fanatico di quel regime da cominciare a sviluppare proprie regole alimentari sempre più specifiche, dal semplice leggere attentamente le etichette a scegliere alimenti biologici e “genuini”, all’ impiegare un tempo via via sempre più lungo nella pianificazione dei pasti che può arrivare a diversi giorni di anticipo. Quando esce, tende a portare con sè un “kit di sopravvivenza” con i propri cibi, perchè non tollera di mangiare piatti preparati da altri per timore di ingerire alimenti contaminati.

 Schematicamente i sintomi più comuni sono i seguenti:

• Necessità di conoscere ogni singolo ingrediente contenuto negli alimenti
• Necessità di programmare ogni pasto
• Paura di contaminare il proprio corpo
• Disgusto nel riempire il proprio corpo con sostanze non naturali
• Desiderio continuo di depurarsi
• Severità con se stessi e senso di colpa quando si trasgredisce alla dieta
• Disgusto per le persone che mangiano in modo normale
• Difficoltà di relazione con chi non condivide le proprie idee sul cibo

Il danno alle relazioni sociali (il paziente potrebbe cominciare a evitare di mangiare assieme ad altre persone) è probabilmente l’effetto immediato di maggior gravità, ma secondo Bratman anche l’ortoressia può avere, in casi particolarmente gravi, conseguenze fisiche importanti legate alla malnutrizione al pari dell’anoressia nervosa, oltre naturalmente alla sofferenza psicologica che consiste di sensi di colpa, depressione, ansia e fobie.
Il disturbo sembra colpire in particolare persone appartenenti alle classi medio-alte (anche perchè è piuttosto costoso ricorrere al cibo “biologico”!) e secondo l’European Food Information Council  è in aumento.

Per la verità, accanto a una diffusione mediatica imponente, una ricerca su PubMed ad oggi evidenzia come siano molto pochi gli studi scientifici realizzati sull’ortoressia.
Fra di essi i più seri sono proprio due lavori di un gruppo di ricercatori italiani in forze all’ Università degli Studi di Roma La Sapienza. Questo gruppo ha non solo teorizzato e precisato meglio le caratteristiche del disturbo, ma ideato anche un test per la diagnosi denominato ORTO-15.

Come si cura l’ortoressia?

E’ evidente che tale disturbo è determinato soprattutto dall’ansia e ha in comune numerose caratteristiche sia con i disturbi alimentari che con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo: il timore eccessivo di contaminarsi, nel soggetto ortoressico, spinge al comportamento compulsivo di evitamento di molteplici alimenti che ha l’unico scopo di sedare l’angoscia di contaminazione. Il primo passo per curare un soggetto che soffre di ortoressia, come colui che soffre di disturbo ossessivo-compulsivo, è essenzialmente quello di lenire le paure legate all’ossessione e  riuscire a far acquisire la consapevolezza che le compulsioni ad astenersi dal consumare cibo considerato nocivo, inducono ad un benessere momentaneo legato esclusivamente al controllo dell’ansia.
La terapia cognitivo comportamentale combinata con alcuni antidepressivi SSRI può essere utile nel trattamento, in analogia a quanto avviene per il disturbo ossessivo-compulsivo. Purtroppo il paziente ortoressico è ossessionato dalla purezza o dalla dieta naturale e potrebbe essere terrorizzato all’idea di assumere farmaci. Al tempo stesso, essendo così attento alla propria salute, potrebbe accogliere con favore un intervento che egli riconoscesse come non più procrastinabile per il proprio benessere fisico e psicologico.

References:
Steven Bratman, David King, “Health Food Junkies: The Rise of Orthorexia Nervosa – The Health Food Eating Disorder”Broadway Books,2004

Donini, L. Orthorexia nervosa: A preliminary study with a proposal for diagnosis and an attempt to measure the dimension of the phenomenon.  Eating And Weight Disorders, Volume: 9 Issue: 2 (2004-06-01) p. 151-157. ISSN: 1124-4909 

L.M. Donini, D. Marsili, M.P. Graziani, M. Imbriale, and C. Cannella Orthorexia nervosa: Validation of a diagnosis questionnaire Eating Weight Disord. 10: e28-e32, 2005

 Jennifer Mathieu What Is Orthorexia? Copyright © 2005 American Dietetic Association Published by Elsevier Inc.

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La dermatillomania, nota in inglese anche con il termine di “compulsive skin-picking” (CSP) è un disordine del controllo degli impulsi che spinge il paziente a stuzzicarsi, toccarsi, strofinarsi, tormentarsi, graffiarsi, o incidersi la pelle del viso o del corpo, spesso nel tentativo di eliminare piccole irregolarità o imperfezioni cutanee reali o immaginarie.
Questo comportamento, che la maggior parte delle persone mette in atto quotidianamente, diventa patologico quando assume il carattere di una compulsione, ovvero quando il paziente lo vive come un’urgenza irrefrenabile e quando, ripetuto nel tempo e con sempre maggiore intensità, inizia a causare alterazioni cutanee evidenti e/o permanenti quali cicatrici, ecchimosi, sanguinamenti e nei casi più gravi importanti danni ai tessuti e vere e proprie deturpazioni.
Di solito, ma non sempre, il viso è la parte del corpo più diffusamente oggetto di dermatillomania, anche se queste “escoriazioni nevrotiche” non risparmiano nessuna parte del corpo con una certa maggior frequenza per labbra, cuoio capelluto, mani e braccia.
Il paziente può rivolgere la sua insana attenzione verso normalissime alterazioni cutanee come lentiggini o nei, oppure verso pre-esistenti croste, piaghe, imperfezioni acneiche. In molti casi il paziente tormenta una zona cutanea perfettamente normale dove intravede un difetto che nessun altro può osservare.
Per stuzzicare la pelle il paziente dermatillomanico utilizza le dita, ma anche i denti così come pinzette, spilli o altri arnesi “cosmetici”.
La dermatillomania è time consuming, ovvero sottrae anche diverse ore di vita libera al paziente, può esordire a qualsiasi età, dalla pre-adolescenza alla vecchiaia, e durare mesi o anni. In alcuni casi i pazienti riferiscono l’esordio durante o subito dopo un evento molto stressante accaduto nella loro vita.
Si stima che un gran numero di persone metta in atto questi comportamenti con maggiore o minore intensità o danno estetico e psicologico, ma per fortuna solo per una piccola percentuale di esse il problema assume proporzioni tali da richiedere un trattamento.
In una recente ricerca su 2530 adulti statunitensi, l’ 1.4% soddisfaceva i criteri per la dermotillomania ovvero comportamento compulsivo con danno cutaneo evidente non attribuibile ad altra condizione medica o psicologica e con disagio clinicamente significativo e danno psicosociale.

Di solito un episodio di dermatillomania è caratterizzato da un aumento di tensione emotiva, talvolta accompagnata da prurito, formicolio, bruciore, e da un incontrollabile urgenza di stuzzicarsi la pelle.
Dopo che il comportamento sintomatico è stato messo in atto il paziente sperimenta piacere, gratificazione o semplice sollievo dalla tensione. Qualche volta l’episodio dermatillomanico può essere una risposta consapevole all’ansia e alla depressione, ma molto più frequentemente insorge senza che il paziente riesca a stabilire un nesso causale (o anche meramente temporale) con il proprio stato emotivo.
Eppure sono proprio l’ansia, la paura, l’eccitazione o la noia i precursori emotivi (triggers) dell’episodio dermatillomanico. Il paziente con dermatillomania continua infatti a mettere in atto il suo comportamento perché esso ha allo stesso tempo un effetto auto-calmante e/o stimolante.
Quando si annoiano questi pazienti ricorrono al comportamento ripetitivo per aumentare il loro livello di attivazione fisiologica; quando sono in ansia o depressi lo emettono per controllare e modulare le proprie emozioni. Per alcuni infatti, e in determinate circostanze, tormentarsi la pelle si traduce in una sorta di “incantamento” mentale che consente di affrontare emozioni percepite come soverchianti.
Una terza motivazione psicologica che mantiene il comportamento sintomatico è il perfezionismo: questi pazienti sono in grado di restare ore davanti allo specchio ad esaminare da vicino il loro volto alla ricerca di imperfezioni (punti neri, brufoli, macchie) nel tentativo di eliminarle e raggiungere la perfezione. Paradossalmente dopo un “trattamento” di questo genere il paziente appare esteticamente ben peggiore di quello che sarebbe apparso altrimenti.
Uno degli aspetti che rende la dermatillomania un problema reale e talvolta serio è costituito dalle conseguenze sociali, relazionali, lavorative che il disturbo determina.
Tipicamente i soggetti con dermatillomania tentano di camuffare il danno causato alla loro pelle usando il trucco o indossando abiti che coprano i segni, ma se questa operazione non risulta sufficiente il paziente può cominciare ad evitare le attività sociali come andare in piscina, in palestra o in spiaggia per la vergogna di mostrare piccole emorragie, cicatrici o piaghe oppure può accumulare ritardi al lavoro a causa del tempo speso di fronte allo specchio a tormentarsi il viso.
L’inquadramento psicopatologico è ancora oggetto di discussione: il disturbo non è attualmente citato nel manuale statistico dei disturbi mentali (DSM-IV) redatto dalla American Psychiatric Association, ma c’è un certo accordo nel ritenerlo un disturbo del controllo degli impulsi.
Per altri ricercatori sarebbe più correttamente inquadrato nello spettro dei disturbi ossessivo-compulsivi soprattutto in considerazione del fatto che il 15% dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo ha, secondo le ultime ricerche, anche dermatillomania.
Il disturbo è anche frequentemente comorbido (un quarto dei casi) con il Disordine da dismorfismo corporeo.
I disturbi con la maggiore affinità sembrano però la tricotillomania, ovvero lo strapparsi i capelli compulsivamente (comorbilità 36,7%) e l’onicofagia, ovvero mangiarsi le unghie compulsivamente, (comorbilità 26,7%). Per tale affinità alcuni ricercatori li unificano nella categoria dei cosiddetti “comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo” (body-focused ripetitive behaviors o BFRB) e li indicano come  meritevoli di una categoria diagnostica a sè stante.
Altre patologie con le quali va fatta diagnosi differenziale sono malattie dermatologiche, problemi autoimmuni, disturbi da abuso di sostanze (come l’astinenza da oppiacei), disturbi dello sviluppo (come l’autismo), psicosi, dermatite artefatta .
Il comportamento dermatillomanico non va inoltre confuso con i comportamenti autolesivi come le automutilazioni, i tagli o le bruciature autoprodotte. La differenza sostanziale fra i due comportamenti risiede nel fatto che i pazienti affetti da dermatillomania non vogliono causarsi un dolore fisico per alleviare un senso di torpore o per esercitare controllo sui loro corpi, sono più semplicemente afflitti da un comportamento ripetitivo, presuntamente fuori dal proprio controllo, a cui segue angoscia e rimorso.

Il decorso del disturbo dipende da molti fattori, tra cui lo stress e se la persona cerca e trova un trattamento adeguato. Purtroppo la dermatillomania è ancora misconosciuta anche fra i professionisti della salute mentale.
Forme di trattamento psicoterapeutico però esistono e si sono rivelate efficaci.
Fra le prime scelte vi è l’ Habit Reversal Training (HRT), un training cognitivo-comportamentale in quattro fasi che mira a identificare i fattori scatenanti, interiori o situazionali, che derminano il comportamento sintomatico per poi aiutare il paziente a trovare strategie alternative di fronteggiamento.
Il HRT prevede il ricorso a :
-Automonitoraggio. Consiste nel rendere il paziente più consapevole dei propri comportamenti e dei loro precursori emotivi. Poiché il comportamento dermatillomanico può essere spesso inconscio, la consapevolezza può essere migliorata semplicemente tenendo un diario del sintomo. Lo stesso gesto di registrazione può interrompere il processo e ridurre il tormento cutaneo. Sarà poi necessario riuscire a registrare gli antecedenti emozionali che scatenano l’episodio, per poter trovare soluzioni di gestione alternative.

-Controllo dello stimolo. Si propone di modificare aspetti fisici dell’ambiente che circonda il paziente per ridurre l’input sensoriale che porta al comportamento sintomatico. Ad esempio, se l’impulso irrefrenabile a tormentarsi il viso si scatena quando il paziente guarda da vicino la sua pelle nello specchio del bagno, va modificato questo input sensoriale mettendo un pezzo di nastro sul pavimento per ricordargli di non avvicinarsi troppo allo specchio. Se sfiorare la propria pelle scatena il sintomo è possibile indossare guanti, cerotti, o punte di gomma alle dita per impedire di sentire la pelle e resistere alla tentazione.
Si può anche imparare a evitare o modificare situazioni ad alto rischio, come star seduti per lunghi periodi di tempo a leggere o a usare il computer.

-Implementazione della risposta competitiva. Questo metodo consiste nell’insegnare al paziente come mettere in atto risposte motorie competitive che fisicamente impediscono il comportamento (ad esempio si può addestrare il paziente a tenere le mani occupate o a comprimere una palla di gomma quando sente il bisogno di toccarsi il viso, o le braccia).

-Rilassamento e consapevolezza. Viene insegnato al paziente come rilassarsi, come respirare, come sentirsi centrato e come effettuare esercizi di risposta muscolare.

-Supporto sociale. Consiste nel richiedere la collaborazione di persone vicine al paziente perché lo aiutino nel suo percorso di cambiamento.

Tutto il programma HRT è mirato ad aiutare il paziente a resistere all’urgenza di stuzzicarsi la pelle: più a lungo il paziente resisterà, più debole si farà l’urgenza compulsiva e sempre meno sarà necessario impegno e sforzo. La guarigione si ottiene quando il comportamento sintomatico viene estinto completamente.
I tempo necessario all’ottenimento di questo risultato dipende da quanto a lungo è presente il disturbo e da quanto diligente sarà il paziente nel seguire le indicazioni della terapia. Di solito sono necessari alcuni mesi fino a un anno per una totale remissione del sintomo senza recidive.

Un altro trattamento cognitivo-comportamentale rivelatosi efficace per la dermatillomania è la Terapia cognitivo-comportamentale basata sulla Mindfulness che mira ad insegnare al paziente ad accettare in maniera non giudicante esperienze psicologiche di disagio per riuscire a viverle senza ricorrere al comportamento sintomatico.

Cosa fare
Se ritenete di essere affetti da dermatillomania, dovete per prima cosa curare ferite infette o lesioni che non sono guarite nel corso del tempo, consultando il medico di famiglia o un dermatologo. Dopo aver fatto questo è consigliabile cercare aiuto da uno psicoterapeuta cognitivo-comportamentale che possa lavorare con voi per sviluppare un programma personalizzato di cura.

References
Keuthen, Nancy J., Koran, Lorrin M., Aboujaoude, Elias, Large, Michael D. Serpe, Richard T. The prevalence of pathologic skin picking in us adults. Comprehensive Psychiatry, Jul 10, 2009.

Hayes, Stephania L., Storch, Eric A., Berlanga, Lissette Skin picking behaviors: An examination of the prevalence and severity in a community sample.  Journal of Anxiety Disorders, Vol 23(3), Apr, 2009. pp. 314-319.

Odlaug, Brian L, Grant, Jon E., Clinical characteristics and medical complications of pathologic skin picking. General Hospital Psychiatry, Vol 30(1), Jan-Feb, 2008. pp. 61-66.

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Il disturbo ossessivo compulsivo, o DOC, è  un disturbo d’ansia caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni. 

Le ossessioni possono avere tre forme:

• Pensieri (compresi i dubbi)
• Immagini
• Impulsi a fare qualcosa

Queste ossessioni vengono in mente all’improvviso, contro la volontà del paziente e gli causano sempre un forte disagio (ansia, paura, vergogna ecc..).
Quando l’ossessione si presenta essa  cattura l’attenzione ed è molto difficile pensare ad altro.
Anche se si riesce a distrarsi dall’ossessione, il sollievo è solo momentaneo perché le ossessioni si ripresentano continuamente. Queste idee fisse sono sempre accompagnate da un tentativo del paziente di resistere, ignorandole, tentando di scacciarle dalla sua mente o neutralizzandole con altre idee o azioni.
Le ossessioni sono avvertite come incontrollabili e il loro contenuto spesso è molto lontano dai valori, le convinzioni morali o la personalità del paziente. Esempi di pensieri ossessivi potrebbero essere: “Ho dimenticato di chiudere la manopola del gas” oppure “Ci sono dei germi sulle mie mani” oppure “Ho ucciso qualcuno con la macchina”. Esempi di immagini ossessive potrebbero essere immagini blasfeme a sfondo religioso o sessuale. Esempi di impulsi ossessivi potrebbero essere impulsi di fare del male a una persona cara o di agire dei comportamenti sconvenienti in pubblico.

Le compulsioni sono comportamenti (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (contare, pregare, ripetere formule) che la persona mette in atto in risposta a un’ossessione.

Una compulsione è:

• intenzionale

Ciò significa che, sebbene possano essere diventate abituali o automatiche, le compulsioni sono comportamenti volontari messi in atto deliberatamente (al contrario delle ossessioni che sono involontarie).

• ripetitiva

Le compulsioni sono  ripetute più volte nel corso della giornata e spesso sono sempre uguali a sé stesse o seguono delle precise regole, tanto da essere definite anche cerimoniali o rituali .

• urgente e fuori controllo

Le persone con DOC sentono un forte impulso, una pressione interiore, a mettere in atto la compulsione e si sentono schiave delle compulsioni come se non ne avessero il controllo.

• serve per ridurre il disagio  provocato dalle ossessioni e per prevenire un qualche evento temuto

Il paziente può per esempio controllare un certo numero di volte l’apertura e chiusura della manopola del gas, può lavarsi ripetutamente le mani, rifare più volte lo stesso tragitto per verificare di non aver investito nessuno, contare i propri passi per impedire che la propria madre muoia, cercare rassicurazione, eccetera.

Secondo il DSM-IV perché si possa fare una diagnosi di DOC è necessario che le ossessioni e le compulsioni  creino un forte disagio, facciano consumare troppo tempo (più di 1 ora al giorno) o interferiscano troppo con le  normali abitudini, con il lavoro, gli studi,  le attività quotidiane o le relazioni sociali abituali.
Il DOC è un disturbo abbastanza comune. Si stima che circa il 2-3% della popolazione manifesta questo disturbo nel corso della vita. Colpisce sia uomini che donne, è esteso a tutte le culture e compare con la stessa frequenza in tutto il mondo.
L’esordio del disturbo è generalmente precoce. Circa un quinto dei pazienti né è colpito già in età infantile e nella maggioranza dei casi il disturbo ha inizio nella pubertà. Quasi tre quarti di tutti i pazienti viene colpito entro i 30 anni. Dopo i 40 anni è molto rara la comparsa del disturbo. Sulla base di questa distribuzione, l’età media in cui c’è l’esordio è intorno ai 22 anni.
In genere l’esordio è graduale ed è quasi impossibile risalire a un evento scatenante o a un periodo in cui il disturbo è diventato significativo.
Senza trattamento il DOC assume un carattere cronico e di lunga durata. Raramente guarisce spontaneamente.

Esistono diversi tipi di disturbo ossessivo-compulsivo. Di seguito citiamo i sette tipi più comuni:

DOC di lavaggio e pulizia (washers e cleaners)
Ossessioni. Le persone che soffrono di un DOC di lavaggio e pulizia sono ossessionate dal fatto di contrarre una malattia o di essere contaminate o infettate da germi, batteri, virus o particolari sostanze chimiche. Possono avere anche la forte preoccupazione di infettare gli altri.
Compulsioni. Per eliminare ogni possibile contaminazione esse mettono in atto uno o più rituali come: lavare le mani o i denti eccessivamente, fare lunghe docce o lavare la propria casa o gli oggetti di casa per molte ore.
Qualche volta il lavaggio è fatto per prevenire la malattia e la morte, molte altre volte il lavaggio serve prima di tutto per far diminuire la forte sensazione di disagio che la persona sente.
Evitamento. La persona che soffre di un DOC di lavaggio e pulizia farà di tutto per evitare il contatto con le sostanze contaminanti. Potrebbe per esempio tenere chiuse certe stanze della casa o rifiutarsi di toccare cose che cadono sul pavimento.

DOC di controllo (checking)
Ossessioni. Chi soffre di un DOC di controllo ha paura di eventuali catastrofi o vive costantemente nel dubbio ossessivo di aver fatto o di poter far male a qualcuno.
Compulsioni.  Il paziente controlla, in maniera prolungata e ripetuta e senza una reale necessità, di aver chiuso le manopole del gas (per prevenire un incendio), porte e finestre (per prevenire i furti), le portiere o i fari della macchina, la saracinesca del garage o l’armadietto dei medicinali; può controllare di aver spento le luci in ogni stanza di casa; di non aver perso cose personali lasciandole cadere; di non aver investito involontariamente qualcuno con la macchina, di non aver commesso errori  nel proprio lavoro o di non aver sbagliato a compiere qualche azione di routine come pagare la rata del mutuo o tirare le somme su un libretto di assegni.
Di solito quando queste persone controllano la prima volta, subito dopo sono assalite dal dubbio se hanno controllato bene e devono controllare un’altra volta. Alcuni pazienti restano intrappolati per ore in questo circolo vizioso di “controllo –> dubbio –> controllo”.
Numerose compulsioni di controllo non si possono osservare dall’esterno, ma si svolgono soltanto nella mente del paziente, come ripercorrere con il pensiero tutte le azioni svolte in un certo periodo di tempo per rassicurarsi di averle svolte correttamente.
Evitamento. Per trovare sollievo qualche volta questi pazienti richiedono ad altri di prendersi la responsabilità di alcuni compiti come chiudere la porta di casa quando escono.

DOC di ripetizione e conteggio
Ossessioni. Nel DOC di ripetizione il paziente si sente costretto a ripetere le azioni. Dopo che gli viene in mente un pensiero ossessivo che fa paura si sente obbligato a ripetere alcune azioni per evitare che quel pensiero si avveri. Questo tipo di pensiero si chiama “pensiero magico” per esempio il timore che a un familiare possa accadere una disgrazia se non si replicano determinate attività o conteggi.
Compulsioni. Le compulsioni di ripetizione e di conteggio possono riferirsi a un oggetto qualsiasi, a ogni tipo di azione (contare i peluzzi sugli abiti, i mattoni, i semafori rossi, pensare a serie di numeri, a schemi ecc. ). Come per il DOC di controllo, questi pazienti tentano di prevenire o neutralizzare possibili catastrofi, ma a differenza dei primi non riescono a individuare una connessione logica fra l’ossessione e la compulsione perché, come già detto, nel loro pensiero è espressa una componente magica, come per esempio l’idea che la morte della propria moglie possa essere scongiurata vestendosi e svestendosi fino a quando non scompare il pensiero.

DOC di ordine e simmetria
Ossessioni. Chi soffre di un DOC di ordine e simmetria richiede assolutamente che le cose intorno a lui siano poste in un certo modo e non tollera di vederle anche minimamente poste in modo disordinato o asimmetrico, perché ciò gli procura una sgradevole sensazione di mancanza di armonia e di logicità.
Compulsioni. I comportamenti compulsivi messi in atto da questi pazienti possono essere: rifare il letto in maniera impeccabile senza nessuna piega o collocare piatti, pentole, tazzine, perfettamente allineate, simmetriche e ordinate secondo una sequenza logica (es. dimensione, colore, ecc.).
Queste persone possono passare anche ore del loro tempo a riordinare ed allineare gli oggetti, fino a quando non sono sicure che siano “al posto giusto”.  Notano immediatamente se qualcosa viene spostato e possono anche agitarsi moltissimo se qualcuno prova a riordinare le loro cose. Il tutto ha ben poco a che fare con ciò che comunemente si intende per ordine. 

DOC di accumulo/accaparramento
E’ un tipo di ossessione piuttosto rara che caratterizza coloro che tendono a conservare ed accumulare oggetti insignificanti e inservibili (riviste e giornali vecchi, pacchetti di sigarette vuoti, bottiglie vuote, asciugamani di carta usati, confezioni di alimenti), per la paura di gettare via qualcosa che “un giorno o l’altro potrebbe servire…”. Questo tipo di comportamento, normale entro un certo limite e finché si tratta di oggetti che hanno un valore sentimentale, assume caratteristiche patologiche nel momento in cui lo spazio occupato dalle “collezioni” diventa tale da sacrificare la vita della persona e dei suoi familiari. Questi particolari collezionisti di cose inutili sono generalmente orgogliosi delle proprie raccolte e non si rendono conto, se non parzialmente, dell’eccesso in cui incorrono, a differenza dei pazienti con disturbi da contaminazione o da controllo, che sono solitamente critici riguardo ai loro rituali. Sono le famiglie a non tollerare più l’invadenza di certi oggetti e a richiedere il trattamento terapeutico. Questi pazienti, inoltre, non hanno pensieri ossessivi particolari, ma sono terribilmente sconvolti nel momento in cui si chiede loro di gettar via qualcosa.

DOC  di pensiero rituale
Per far fronte alle ossessioni i pazienti con DOC di pensiero rituale non mettono in atto comportamenti compulsivi, ma “azioni mentali”, ossia azioni che non si possono osservare dall’esterno come: contare, pregare, ripetersi frasi, formule, pensieri positivi o numeri fortunati, ricapitolare a mente i dettagli di un evento o una lista di cose.
Queste azioni mentali servono per eliminare la possibilità che si avveri il contenuto del pensiero ossessivo e ridurre di conseguenza l’ansia. Ad esempio uno potrebbe pensare che tutte le volte che vede il numero 6 (numero del diavolo) deve ripetere sei volte il numero 3 (numero di dio) per prevenire la sfortuna. Potremmo dire che questo tipo di DOC è una forma estrema di superstizione. 

Ossessioni pure
Si tratta di pensieri o, più spesso, immagini o impulsi, relativi a scene in cui la persona attua comportamenti indesiderati e inaccettabili, privi di senso, pericolosi o socialmente sconvenienti (aggredire qualcuno, avere rapporti omosessuali o pedofilici, tradire il partner, bestemmiare, compiere azioni blasfeme, offendere persone care, gridare oscenità ecc.).
Queste persone non hanno né rituali mentali né compulsioni, ma soltanto pensieri ossessivi. Quello che mette ansia non è tanto la natura del pensiero stesso, quanto il fatto che la sua presenza venga interpretata come segno di essere realmente omosessuali, pedofili, perversi, blasfemi o violenti. Si tratta generalmente di paure comprensibili e razionali nel loro contenuto, tuttavia le misure intraprese per contrastarle e le loro conseguenze immaginate non sono correlate al rischio.

Lentezza primaria ossessiva
Un’altra variante molto rara del DOC è la lentezza primaria ossessiva. La definizione deriva dal fatto che chi ne soffre ha bisogno di un tempo lunghissimo per svolgere le faccende quotidiane (soprattutto quelle che riguardano la cura del corpo e le attività domestiche). La causa di questa estrema lentezza è l’impulso a eseguire tutte le attività in maniera assolutamente precisa e accurata. Questo impulso degenera in una scrupolosità estrema, per cui tutte le azioni vengono svolte prima di tutto mentalmente in tutti i dettagli, interrompendosi a ogni movimento per riflettere. In questo modo attività come lavarsi i denti, la faccia e farsi la doccia possono occupare tutta la mattinata.

Il trattamento cognitivo comportamentale è oggi ritenuto il trattamento psicoterapeutico di prima scelta per il disturbo ossessivo compulsivo.

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Hikikomori significa “ritiro” in giapponese. Tecnicamente con la parola hikikomori si indica sia il comportamento sia chi lo mette in atto. Il comportamento consiste nell’isolarsi dalla società e dalla famiglia rinchiudendosi nella propria stanza per un periodo superiore a sei mesi.

 Chi lo mette in atto è di solito un adolescente o un giovane adulto.  Il termine fu coniato dal dott.Tamaki Saito, direttore del Sofukai Sasaki Hospital, quando cominciò a rendersi conto della similarità sintomatologica di un numero sempre crescente di adolescenti che mostravano letargia, incomunicabilità e isolamento totale. 
Oltre all’isolamento sociale gli hikikomori soffrono tipicamente di depressione e di comportamenti ossessivo compulsivi, ma non è facile comprendere se questi siano una conseguenza della reclusione forzata a cui si sottopongono o una concausa del loro chiudersi in gabbia. Alcuni hikikomori si fanno la doccia per diverse ore al giorno e indossano guanti spessi per tenere a bada i germi, mentre altri strofinano le mattonelle nella doccia per ore e ore.
      Nonostante lo stereotipo sia quello di un uomo che non lascia mai la sua stanza, molti reclusi si avventurano fuori, una volta al giorno o una volta alla settimana, per andare in un Konbini, un supermarket aperto 24 ore. Lì possono trovare colazioni a portar via, pranzi e cene, e poiché di solito si svegliano a mezzogiorno e vanno a dormire al mattino presto, il konbini è una scelta sicura e anonima a tarda notte. La cassiera non parla e tutti gli altri stanno a casa a dormire.
Il ritiro dalla società avviene gradualmente, i ragazzi possono apparire infelici, perdere i loro amici, diventare insicuri, timidi e parlare di meno.
Le giornate di un hikikomori sono caratterizzate da lunghe dormite mentre le ore notturne sono spesso dedicate a guardare la tv, a giocare al computer, a navigare su internet , leggere e giocare in borsa on line.
La mancanza di contatto sociale e la prolungata solitudine hanno effetti profondi sull’hikikomori, che gradualmente perde le sue competenze sociali, i riferimenti comportamentali e le abilità comunicative per interagire con il mondo esterno.

DIFFUSIONE DEL FENOMENO
La diffusione del fenomeno in Giappone ha avuto luogo negli ultimi 15 anni e alcuni affermano che circa un milione di giapponesi ne siano coinvolti, praticamente l’1% della popolazione. Stime più caute, e più realistiche, parlano di un range compreso fra 100.000 e 320.000 individui.
Probabilmente ragazzi e ragazze hikikomori vivono anche in Italia, alcuni fra questi hikikomori nostrani li chiamiamo e li abbiamo sempre chiamati nerds o geek, e sicuramente ci sono hikikomori in tutte le società occidentali, ma ancora l’ attenzione mediatica non è riuscita a farne un fenomeno sociale noto.
A parte qualche recente articolo  mainstream, in Italia se ne parla poco o almeno non nei termini di un comportamento che è una  scelta, più o meno volontaria, di autosegregazione, si preferisce parlare delle presunte “dipendenze da internet” che son più facili: quando puoi dare la colpa  a qualcosa, non hai bisogno di  interrogarti sui perchè.
Si ritiene che l’80% degli hikikomori siano maschi, ma anche in questo caso è probabile che l’incidenza fra le ragazze sia sottostimata.
I ruoli di genere sono molto ben definiti e distinti in Giappone, più di quanto accada nelle società occidentali. Una ragazza ritirata e/o drammaticamente timida può allarmare in misura minore la famiglia e ridurre le richieste di aiuto.  Un altro elemento che potrebbe contribuire a confondere le acque risiede nella presenza, in Giappone, della categorizzazione socioculturale delle parasite single (ragazze che continuano a vivere con i propri genitori ben oltre la maggiore età) e che, in una certa percentuale di casi, mostrano stili  comportamentali molto simili, e talvolta sovrapponibili, a quelli di un hikikomori. E’ possibile che le numerose parasite single giapponesi siano delle hikikomori non riconosciute come tali. Anche il fenomeno delle parasite single non è  naturalmente soltanto giapponese.

LE POSSIBILI CAUSE
Sulle cause del fenomeno si fanno solo ipotesi. Come l’anoressia, la cui diffusione è pressocchè limitata alle culture occidentali, anche l’hikikomori sembra essere una sindrome culturale .
I giapponesi hanno dato la colpa a qualunque cosa: alle madri oppressive e a quelle assenti, ai padri troppo impegnati, al bullismo scolastico, all’economia in recessione, alle pressioni accademiche e ai video game. Ma il tutto va probabilmente collocato sullo sfondo di una società sociologicamente in crisi e che, soprattutto, si nutre di una cultura dalle caratteristiche uniche al mondo e non sempre “sane”.

La competitività sociale
James Roberson, antropologo culturale al Tokyo Jogakkan College ed editore del libro “Uomini e mascolinità nel Giappone contemporaneo” punta il dito su un particolare atteggiamento giapponese nei confronti del successo personale. Secondo lo studioso i ragazzi cominciano a percepire una forte pressione all’autorealizzazione già nella scuola media dove è essenziale che siano eccellenti negli studi e nella professione. Se un ragazzo non segue un preciso percorso verso un’università d’elite o un’ azienda di prestigio molti genitori, e di conseguenza i loro figli, vivono questo come un grave fallimento. L’hikikomori potrebbe essere una resistenza a questa pressione.

La famiglia giapponese
Il dott. Saito, che ha trattato più di 1000 hikikomori, attribuisce il disagio al contesto familiare e sociale, all’interdipendenza fra genitori e figli, a una possibile collusione soprattutto fra madre e figlio (”amae” in giapponese).
In altre parole la madre, convinta intimamente che sia meglio avere un figlio in casa, benchè in isolamento, piuttosto che in giro a farsi del male, apprezzerebbe la strana pace che avere un figlio hikikomori può determinare, almeno all’inizio.
La maggiorparte dei genitori aspetta molto a lungo prima di chiedere aiuto, nella speranza che il figlio superi questa fase da solo.
La relativa capacità economica della classe media consente inoltre ai genitori di mantenere in casa un figlio adulto indefinitivamente .
Nelle famiglie a basso reddito non ci sono hikikomori perchè i giovani sono costretti a lavorare fuori di casa se non finiscono la scuola e per questa ragione l’isolamento, se mai ha inizio, termina  precocemente.

Il bullismo
Molti fra gli stessi pazienti raccontano di anni scolastici da incubo, di episodi di bullismo, in cui venivano maltrattati per essere troppo grassi o troppo magri o persino per essere migliori di qualcun altro nello sport o nella musica. Come usano dire i giapponesi: “Il chiodo che sporge va preso a martellate”.

Leggi | Life At School in Australia and Japan: The Impact of Stress and Support on Bullying and Adaptation to School

La ribellione muta
Secondo i teorici della ribellione muta, le cause del fenomeno risiedono nella particolare modalità dei giovani giapponesi di fare “opposizione giovanile”.  In altre società un ragazzo può entrare in una gang, diventare “gotico” o iniziare a far parte di qualche altra subcultura. In Giappone, dove l’uniformità è ancora la norma e la reputazione e le apparenze esteriori sono importantissime, la ribellione si trasforma in forme mute come l’hikikomori. Storicamente il confucianesimo de-enfatizza l’individuo e favorisce il conformismo sociale per assicurare la stabilità in una società rigidamente gerarchizzata. Quello che in altre culture si esplica con l’abuso di sostanze o altri fenomeni “rumorosi”, in Giappone si tramuterebbe in apatia e in altre “proteste silenziose”.

L’ipertecnologismo
Secondo alcuni, tra cui lo scrittore Ruy Murakami, l’ipertecnologizzazione del paese ha un ruolo nella diffusione del fenomeno. I giovani giapponesi sarebbero eccessivamente immersi in mondi di fantasia fatti di manga, televisione, videogame e internet da perdere, in breve tempo, i contatti con la realtà.

La violenza non appartiene all’hikikomori.
L’hikikomori è balzato agli onori della cronaca giapponese soprattutto perchè i media hanno paventato un’associazione tra questa condizione e il comportamento criminale.  Effettivamente ci sono stati casi di omicidio e sequestri di persona compiuti da hikikomori, ma la stragrande maggioranza di essi è costituita da ragazzi troppo isolati e  troppo timidi per avventurarsi fuori dalla propria stanza e andare da soli fuori ad aggredire qualcuno.
Alcuni hikikomori aggrediscono i loro genitori, soprattutto quando esercitano pressioni ad uscire dalla stanza. Ma la  maggior parte delle volte la rabbia si manifesta in altre maniere, moleste ma non violente, come far ruzzolare una pallina sul muro quando il resto della famiglia dorme.

Sintomatologia psicopatologica associata

Agorafobia
Sindrome di Asperger
Disordine da Deficit dell’Attenzione
Disordine dello Spettro Autistico
Disturbo di personalità evitante
Sindrome da avanzamento di fase nel sonno
Depressione
Distimia
Disturbo post traumatico da stress
Disturbo schizoide della personalità
Mutismo selettivo
Timidezza
Ansia o fobia sociale

IL TRATTAMENTO
Negli ultimi anni sono fiorite in Giappone diverse realtà di supporto agli hikikomori, ciascuna con il proprio stile e la propria filosofia di trattamento. E’ possibile comunque individuare due approcci fondamentali.
 L’approccio medico-psichiatrico che consiste nel trattare la condizione come un disordine mentale o comportamentale con il ricovero ospedaliero, sessioni di psicoterapia e assunzione di psicofarmaci.
 Un altro approccio, che potremmo chiamare di risocializzazione, guarda al fenomeno  come a un problema  di socializzazione piuttosto che come a una malattia mentale. L’hikikomori viene quindi allontanato dall’ambiente  della casa d’origine e ospitato in una comunità alloggio in cui sono presenti altri hikikomori.
Lì viene incoraggiato a reintegrarsi attraverso diverse attività quotidiane condivise. Questo approccio consente all’hikikomori di rendersi conto di non essere solo, oltre a fornirgli esempi viventi di miglioramento e “guarigione”.

Il corto di Jonathan Harris

 

IN EDICOLA E AL CINEMA

Michael Zielenziger Shutting Out the Sun (2006) di cui è possibile leggere un estratto
Ruy Murakami Symbiotic Worms (2000)
-Tamago (2004)
-Hikikomori Tokio Plastic

Nella cultura italiana
Hikikomori: adolescenti in volontaria reclusione di Carla Ricci
-Il racconto di Michele Nigro Hikikomori 2032
-Il documentario di Francesco LoJodice Hikikomori
-Il film di Gianluca Olmastroni Hikikomori ( Italia 2006)
-Il film di Marco Prati Hikikomori

Intervista a Tamaki Saito sul fenomeno “Hikikomori”

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 Film cult del cinema di fantascienza,  l ’invasione degli ultracorpi  descriveva perfettamente, al di là del plot narrativo, la sindrome di Capgras.
Detta anche illusione del sosia o del doppio, fu descritta per la prima volta nel 1923 dallo psichiatra francese Capgras da cui ha preso il nome.
Si tratta di un disordine piuttosto raro costituito da una particolarissima forma di delirio-paranoia: credere che le persone conosciute (mariti, mogli, figli e parenti) siano state sostituite da cloni e che questi, pur avendo il medesimo aspetto e gli stessi comportamenti, siano in realtà degli impostori.
Nel 1991 fu descritto il caso di una paziente di 74 anni che era convinta che suo marito fosse stato sostituito da un estraneo. Si rifiutava di dormire con l’impostore, si chiudeva a chiave nella sua stanza, e aveva chiesto a suo figlio di procurarle una pistola. Non mostrava però alcun fenomeno di errata identificazione nei confronti di altre persone della sua vita.
Nel 2003 il neuroscienziato Ramachandran in uno splendido libro dal titolo Che cosa sappiamo della mente racconta di un paziente che, al risveglio da un incidente stradale, di fronte a sua madre accorsa al suo capezzale, si rivolse con circospezione al dottore e gli sussurrò in un orecchio che la  persona nella stanza somigliava in maniera stupefacente a sua madre, ma non lo era e di sicuro si trattava di una persona che si stava dolosamente spacciando per lei.
Alireza Nejad e Khatereh Toofani hanno riportato una variante estremamente rara della sindrome di Capgras in cui una donna di 55 anni crede che gli oggetti che possiede siano stati tutti sostituiti da altri oggetti del tutto simili.
E’ una forma molto rara perché è una trasposizione delirante relativa agli oggetti e non alle persone e perché non ci sono altri malfunzionamenti cognitivi: la memoria della paziente è intatta, il senso del tempo, dello spazio e la cognizione sociale sono coerenti e l’intelligenza è normale. Non ha una storia di danno cerebrale o di emicrania e la tac non ha rivelato grosse anormalità.Secondo le più recenti teorie eziologiche di questo incredibile disturbo, esso sarebbe collegato a una interruzione fra le aree cerebrali deputate al riconoscimento del volto (giro fusiforme) e le aree deputate a realizzare la coloritura emozionale del riconoscimento (l’amigdala).
Questi pazienti, al contrario dei prosopagnosici, mantengono cioè intatta la capacità di riconoscere i volti, ma, non provando nessuna emozione di fronte ad essi, vedono spezzato il senso di familiarità e “giustificano” l’ anaffettività che provano con il fatto che la persona che hanno di fronte è in realtà un estraneo. L’assenza di emozione è stata dimostrata e misurata con la rilevazione della conduttanza cutanea.
Nel mondo qualcuno si domanda sul serio “chi sogna pecore elettriche?” (questa è una chicca per intenditori.)

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